而在實際工作中，由于醫生水平、責任心以及追求提高診斷符合率等多種主客觀因素，手工病歷書寫往往存在各種質量問題，典型問題包括：

 （1） 不按時填寫：最常見的例如首次病程記錄不在規定時間內完成等

 （2） 漏填：對于應當填寫的項目不按規定填寫

 （3） 填寫不準確：對于有明確定義或規定的項目，不按照規定正確填寫，例如主要診斷選擇不正確

 （4）邏輯關系不正確：所填各種數據的邏輯關系紊亂,，例如發現剛出生的嬰兒的婚姻狀況為已婚等

上述問題正是我們要在病歷質控工作中主要針對的對象。

 

對于傳統（即手工）的病歷質控工作而言，其弊端主要體現在：

（1） 完全依賴事后檢查，即所謂終末質控，這樣做的問題無疑是效率不高，而且特別對于大型醫療機構由于病歷數量巨大，也造成相關人員的工作量居高不下

（2）以制度代替工具，管理手段落不到實處，更無法適應當前形勢下政策變動的快速性。有次在一個客戶處溝通時對方管理人員就談到：根據病歷書寫規范，住院醫生在入院記錄上書寫的診斷應為 "初步診斷"，但無論管理人員如何大小會上強調，編寫了各種文件、制度下發，再加上嚴厲的經濟處罰措施，還是有不少人按習慣寫為"入院診斷"，再加上其它一些常見的病歷書寫不規范問題，導致醫院在病歷抽檢時經常被主管部門批評，很是頭痛。

 

中聯閉環病歷質控管理流程

 

  （1）事前：建立質量控制標準規則，即在系統中對病歷書寫規范作出可具體執行的約定，設立監測要點與規則，這也是電子病歷質控環節中最為關鍵的一環，規則的合理性直接關系到質控結果的有效性